SDBG

MODULO DI DOMANDA

Da utilizzare nel caso di presentazione da parte di impresa giovanile avente sede legale o unità operativa presso cui è realizzato il progetto nella provincia di Udine.

Spazio riservato al protocollo		MARCA DA BOLLO
€ 16,00

Apporre sul documento cartaceo Marca da bollo e annullarla
(Non richiesto nel caso l’imposta di bollo sia pagata con F23)

Alla 
CCIAA di UDINE
PEC: contributi@ud.legalmail.camcom.it

DOMANDA PER LA concessione di contributi a sostegno di progetti per l’imprenditoria giovanile

Ai sensi dell’art. 20, commi 3 e 4, della legge regionale 22 marzo 2012, n. 5 e del regolamento di cui al DPReg. 16 marzo 2015, n. 055/Pres e s.m.i. (di seguito “Regolamento 55/2015”)

Il/La sottoscritto/a
nome e cognome       nato/a a       prov    il       
codice fiscale      
residente a       prov.    cap      
via/piazza       n.      

nella sua qualità di:

 di legale rappresentante (nel caso di società)
oppure
 titolare (nel caso di impresa individuale)
oppure
 dichiarante per l’impresa giovanile da costituirsi, ai sensi dell’art. 6, comma 2 del regolamento 55/2015

1)	dell’impresa (compilare solo nel caso di impresa già costituita):
- 	denominazione      
- 	con sede legale in       cap       prov.    
- 	via/piazza       n.      
- 	codice fiscale      , partita I.V.A       
- 	tel       fax       e-mail      
- 	posta elettronica certificata (PEC) dell’impresa       (da cui viene inoltrata la presente domanda e che sarà utilizzato dalla CCIAA competente per l’invio di richieste e comunicazioni ufficiali relative all’istruttoria della domanda di contributo)
-	data iscrizione al Registro delle imprese      
- 	attività esercitata o da esercitarsi       
-	codice/i Ateco       

2)	sede nella quale è realizzato il progetto:
	comune       cap       prov.       
	via/piazza       n.       

Referente operativo del progetto (indicare il nominativo della persona a cui la CCIAA può rivolgersi per qualsiasi tipo di richiesta e/o informazione): 
cognome e nome        
qualifica      
tel/cell.      , fax      , e-mail      

3) 	CHIEDE

ai fini della realizzazione del progetto di imprenditoria giovanile, illustrato di seguito e dettagliato nell’Allegato 1, parte integrante della presente domanda, un contributo di a fronte della spesa complessivamente prevista ammontante ad Euro       (IVA esclusa).

Dati di sintesi del progetto:
-	titolo breve:      
-	descrizione sintetica:      

COMUNICA

•	che è stato assolto l’obbligo di pagamento dell’imposta di bollo mediante:
 apposizione di marca da bollo annullata sulla versione cartacea del frontespizio della presente domanda di incentivazione, di cui allega copia scansionata o, 
 modello F23  di assolvimento dell’imposta di bollo di cui si allega copia.
•	di esonerare l’Ufficio competente da ogni responsabilità per errori in cui l’impresa possa incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente richiesta;
•	a meri fini statistici, che alla data di presentazione della domanda gli occupati dell’impresa sono:
 meno di 10;
 meno di 50;
 meno di 250;
 250 o più;

ALLEGA

•	relazione illustrativa del programma e quadro riepilogativo della spesa (Allegato 1);
•	 dichiarazione attestante il rispetto dei requisiti - da presentare dall’impresa già costituita (Allegato 2A);
•	 dichiarazione attestante i dati per la verifica del rispetto della soglia di aiuti “de minimis” concedibili all’impresa unica ai sensi del regolamento (UE) n. 1407/2013 (Allegato 2B) – da presentare  dalle singole imprese facenti parte dell’ “impresa unica” (opzionale, a scelta dell’impresa);
•	preventivi di spesa dei fornitori e/o giustificativi di spesa di beni e servizi;
•	 curriculum vitae dei consulenti (eventuale);
•	 impegno a costituire ed iscrivere l’impresa, compreso l’impegno a presentare la dichiarazione di rispetto dei requisiti - da presentare nel caso di impresa da costituirsi, ai sensi dell’art. 6, comma 2 del regolamento 55/2015 (Allegato 3A per impresa individuale o  Allegato 3B per società);
•	documento attestante il pagamento dell’imposta di bollo;
•	 copia della procura del firmatario della domanda (eventuale);
•	 eventuali altri allegati:
1)	     
2)	      

Firmato digitalmente 

Informativa ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 196/2003. La comunicazione dei dati sopra riportati è prevista dalla normativa e dai relativi atti di esecuzione che disciplinano la concessione dell’incentivo in oggetto ed ha natura obbligatoria. Il rifiuto a fornire tali informazioni può comportare l’archiviazione della domanda. I dati saranno trattati per finalità riferite alla pratica relativa all’incentivo in argomento ovvero strettamente connesse e strumentali alla gestione dei rapporti con l’interessato mediante strumenti manuali, informatici e telematici, garantendo in ogni caso l’adozione di adeguate misure di sicurezza ai sensi del titolo V del predetto decreto. Essi potranno essere comunicati ai soggetti interessati in base a quanto stabilito dalle vigenti norme. Spettano all’interessato i diritti previsti dall'art. 7 del richiamato decreto legislativo, al quale si rinvia. Titolari del trattamento dei dati è la CCIAA in indirizzo.